Autorización y práctica cirugías con fines reconstructivos

La honorable Corte Constitucional en sentencia T101-2023 reitero la jurisprudencia sobre la autorización y práctica de las cirugías con fines reconstructivos o funcionales, al respecto recordó: Según el artículo 8° de la Resolución No. 2808 de 2022 del Ministerio de Salud y Protección Social “por la cual se establecen los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)” existen dos tipos de cirugía plástica. De un lado, la cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento, la cual “se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del paciente, sin efectos funcionales u orgánicos”. De otro, la cirugía plástica reparadora o funcional que se practica “sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de estos, para evitar alteraciones orgánicas o funcionales”. Esta diferenciación tiene efectos jurídicos importantes. De una parte, el literal a) del artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 dispone que están excluidos del Sistema de Salud los servicios en salud“que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas”. De otro lado, el artículo 33 de la Resolución No. 2802 de 2022 dispone que los tratamientos reconstructivos, en tanto tengan una finalidad funcional, serán financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Un ejemplo de ello son los procedimientos quirúrgicos como la mamopexia no bilateral y la mamoplastia de reducción. Por su parte, la Resolución 2273 de 2021 del Ministerio de Salud y Protección Social “por la cual se adopta el nuevo listado de servicios y tecnologías en salud que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud” señala que están excluidos del PBS algunos procedimientos quirúrgicos que tengan finalidades estéticas, tales como: la “mamoplastia de aumento bilateral con dispositivo”, la “mamoplastia de aumento bilateral con tejido autólogo”, la “pexia mamaria (mamopexia) bilateral”, entre otros. Asimismo, la jurisprudencia de esta Corporación ha afirmado que los procedimientos estéticos no siempre tienen fines cosméticos o de embellecimiento. Por el contrario, tales intervenciones pueden estar orientadas a corregir alteraciones que afecten el funcionamiento de un órgano o a impedir afectaciones psicológicas. En estos eventos, dichos procedimientos están ligados con el reconocimiento de la dignidad humana de las personas. Por tal razón, es necesario garantizar su realización y no pueden ser catalogados como superfluos. Por consiguiente, los procedimientos quirúrgicos con fines estéticos están excluidos del PBS; mientras que aquellos que tengan una finalidad reparadora o funcional son cubiertos por este y tienen cargo a la UPC. Así, corresponde al juez de tutela verificar que el tratamiento aparentemente cosmético solicitado tenga un carácter funcional o que proporcione un bienestar emocional, social y psíquico. Por ejemplo, en la sentencia T-975 de 2010, la Corte ordenó a la EPS Occidente de Salud autorizar a la accionante la realización del procedimiento denominado“dermolipectomía bilateral de muslos y corrección de ptosis mamaria bilateral”. Lo anterior, porque observó que tales intervenciones quirúrgicas son de carácter reconstructivo funcional ya que “buscan corregir los problemas generados en la paciente por la obesidad mórbida”. De igual modo, en la sentencia T-449 de 2019, esta Corporación ordenó la autorización del procedimiento de “reconstrucción de mamas bilateral con prótesis y colgajo compuesto”, tras evidenciar que aquel no tenía una finalidad cosmética para la accionante, sino que hacía parte del tratamiento integral contra la obesidad que le había sido diagnosticada. Por lo tanto: "Las cirugías estéticas funcionales pueden ser solicitadas por los usuarios a sus respectivas EPS cuando cuenten con una orden médica que así lo requiera. La jurisprudencia constitucional ha enfatizado en que tales entidades no pueden negar la prestación estos servicios bajo el argumento que están excluidos del PBS, sin“(…) demostrar bajo conceptos médicos en el estudio de cada caso concreto, que los procedimientos solicitados tienen fines de embellecimiento y no funcionales reconstructivos o de bienestar emocional, psíquico y social”. En tal sentido, es obligatorio consolidar un diagnóstico “serio y de fondo”, que explique las razones por las cuales la cirugía solicitada no es de carácter funcional. De lo contrario, podría haber una afectación a los derechos fundamentales de quien requiere de un determinado procedimiento para restablecer su salud". La jurisprudencia constitucional ha puntualizado los siguientes parámetros que determinan la vinculatoriedad de las órdenes proferidas por un profesional de la salud que no hace parte de la entidad a la cual está afiliado el usuario: La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica. Los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio. El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS. La EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos que no están identificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados. Por lo tanto, cuando se configura alguna de estas hipótesis, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el concepto médico externo vincula a la entidad promotora de salud y la obliga a confirmarlo, descartarlo o modificarlo con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas. De lo contrario, la EPS vulneraría el derecho fundamental a la salud en su faceta de diagnóstico. Descarga la providencia aquí T-101-23