SC3253-2021: Ausencia o defectuoso diligenciamiento de historias clínicas

La Corte Suprema de Justicia en sentencia SC3253/2021 sostuvo que la ausencia o el defectuoso diligenciamiento de historias clínicas, constituye indicio grave contra quienes tienen el deber de crearla. La sala de casación civil de esa corporación conoció del recurso formulado contra la sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, que negó las pretensiones de una demanda de responsabilidad médica contra la EPS, IPS y el médico tratante, con ocasión a la deficiente prestación del servicio médico a un paciente diagnosticado con obesidad mórbida. Con el objetivo de resolver la materia de la litis, esa corporación estudió el fenómeno de la carga dinámica de la prueba, la noción de riesgos inherentes y determinó la importancia probatoria de las historias clínicas en procesos de responsabilidad médica al ser la narración oportuna, clara y completa del estado de salud del paciente, así como de las atenciones y procedimientos suministrados, así: Por su importancia, entonces, el legislador ha tomado especial cuidado en señalar las directrices indispensables para su cabal diligenciamiento, y sobre las mismas, esta Corporación ha señalado: Su elaboración es obligatoria y que en ella deben consignarse, en orden cronológico, las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Está compuesta por la identificación del usuario; los registros específicos donde se consignan los datos e informes sobre la atención prestada, los que debe adoptar todo prestador de salud mediante el acto respectivo y respetando los contenidos mínimos de información señalados por la Resolución 2546 de 1998, y los anexos o sea los documentos que sirven de sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas. Según lo dispuesto en el artículo 3 de la citada resolución, se caracteriza por: a) su integralidad, puesto que debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria; b) secuencialidad, pues los registros de la prestación del servicio deben consignarse en la secuencia cronológica de la atención; c) racionalidad científica, dado que su diligenciamiento debe evidenciar en forma lógica, clara y completa el procedimiento realizado en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo; d) disponibilidad, es decir, la posibilidad de utilizarla cuando sea requerida; e) oportunidad, el registro debe efectuarse tan pronto se presta el servicio. Además de cumplir una función asistencial, en la medida que permite conocer los antecedentes de salud del paciente y brindarle atención continuada por equipos distintos, facilita la realización de estudios de investigación y epidemiologia, a la vez que permite la evaluación de la calidad del servicio, la planificación y gestión sanitaria. Sin embargo, junto con esas atribuciones, cumple otra de carácter probatorio en la medida que contiene la historia médica del paciente. Finalmente, fijó el papel estelar de las historias clínicas en este tipo de procesos, comoquiera que su ausencia o su defectuoso diligenciamiento constituye un indicio grave contra quien tiene el deber de crearla. Descarga la providencia aquí SC3253-2021