T365/19 EPS deben cubrir Cirugías plásticas estéticas

La Corte Constitucional en sentencia T365/19 recordó que, en principio, las cirugías plásticas, estéticas, cosméticas o de embellecimiento están excluidas del plan de beneficios de salud (PBS), mientras que las de carácter reparador o funcional están cubiertas y tienen cargo a la unidad de pago por capitación, siempre y cuando el médico tratante haya catalogado el procedimiento como tal. Resalto que en ciertos procedimientos calificados como exclusivamente estéticos deben ser cubiertos por el sistema de salud, cuando la finalidad principal no es el embellecimiento superfluo, sino la recuperación de la dignidad de las personas. La Corte ha enfatizado que “el derecho a la salud y a la vida digna no se limita únicamente al carácter funcional y físico, sino que abarca el aspecto síquico, emocional y social de la persona”. Para la Corte, la salud como derecho no se limita únicamente a la protección respecto de la inminencia de un hecho extremo como la muerte. Por el contrario, comprende la posibilidad concreta de recuperación y mejoramiento de las condiciones de salud, en la medida en que ello sea posible, cuando se encuentren debilitadas o lesionadas y afecten la calidad de vida de las personas o las condiciones necesarias para garantizar a cada quien una existencia digna. En este contexto se puede concluir que los recursos públicos asignados a la salud no pueden destinarse a financiar servicios en los que se advierta que la finalidad principal obedece a un propósito cosmético o suntuario, a menos que el procedimiento ordenado esté relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas. Justamente, en estos casos el sistema de salud debe propender por la atención integral de la enfermedad o accidente en los términos prescritos por el médico tratante. La corporación dejó claro que para ese propósito es requisito sine qua non el concepto del médico tratante. Y es que así lo ha previsto la Corte Constitucional al afirmar que ante la negativa de aprobar un determinado procedimiento quirúrgico, la entidad promotora de salud debe exponer, de forma detallada y con fundamento científico, las razones que la llevan a tomar su decisión, pues de lo contrario podría estar vulnerando el derecho a la salud del solicitante, quien cuenta con una orden proferida por el médico tratante. En los términos del artículo 17 de la Ley Estatuaria de Salud (Ley 1751 del 2015), los profesionales de la salud son autónomos para adoptar las decisiones que estimen convenientes sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes a su cargo, dado que este es el agente más importante del sistema. Por lo tanto, no es posible garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud sin el diagnóstico del médico tratante. Descarga providencia aquí T365-19 RESUMEN DE SENTENCIA Acción de tutela: L.M.R solicita que se le autorice una cirugía plástica de senos, ordenada por su médico tratante, debido a la ruptura de una prótesis mamaria izquierda. Respuesta de la EPS: Sanitas niega la autorización del procedimiento, al considerar que es de carácter estético y no tiene cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). Sentencia de primera instancia: El Juzgado Sexto Civil Municipal de Popayán niega la tutela, al no encontrar vulneración de ningún derecho fundamental por parte de la EPS. Actuaciones en sede de revisión: La Corte Constitucional solicita información adicional a la accionante y a la EPS, pero no recibe respuesta alguna. Problema jurídico: La Corte debe determinar si la EPS vulneró los derechos fundamentales de la accionante, al negar la autorización del procedimiento quirúrgico. Criterios jurídicos: La Corte analiza la cobertura de las cirugías plásticas, estéticas y/o funcionales, a la luz del principio de integralidad del servicio de salud. Negación de tutela: El Juzgado Sexto Civil Municipal de Popayán negó la tutela interpuesta por la accionante contra SANITAS EPS, que le negó la autorización para una cirugía plástica de cambio de prótesis mamarias. Revisión de la Corte Constitucional: La Sala Primera de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional confirmó la decisión del juzgado, al considerar que el procedimiento quirúrgico solicitado no era necesario para evitar un daño a la salud de la accionante, ni estaba relacionado con la recuperación o mantenimiento de su capacidad funcional o vital. Argumentos de la Corte Constitucional: La Corte Constitucional se basó en las pruebas que obraban en el expediente, la historia clínica y los informes médicos, para concluir que la cirugía plástica tenía un propósito estético no cubierto por el Plan de Beneficios en Salud (PBS), y que el riesgo de consumación del daño a la salud de la accionante no era altamente fiable ni inminente.